Дата рождения: 07.09.1981 , 39 лет, жен Дата поступления в стационар: 04.05.2021 15:08
на слабость, головокружение, тошноту, пожелтение склер, кожных покровов.
Со слов: В анамнезе вирусный гепатит С. В течении длительного времени злоупотребляет алкоголем. Согласно данным ЕМИАС в июле 2019г обращалась в поликлинику в связи с появление желтушности кожных покровов. С 07.07.19 по 08.07.19 находилась на стационарном лечении в ГКБ, откуда выписала под отказ от дальнейшего стационарного лечения. При выписке установлен диагноз цирроз печени - после выписки эпизодически принимала гептрал, фолиевую кислоту. Со слов в течении 10 дней до госпитализации употребляла пиво до 2л в сутки, водку до 250 мл в сутки. Последний прием алкогольных напитков около 3-х дней назад. 04.05.21 пациентка отметила появление вышеописаных жалобы связи с чем вызвала СМП и была доставлена в ГКБ. На уровне приемного отделения осмотрена хирургом, данных за острую хирургическую патологию не получено. Для дальнейшего лечения госпитализирована в терапевтическое отд. Также, со слов пациентки, около 5 дней назад подралась с подругой, в результате чего на теле множественные гематомы. К врачу: не обращалась. Лечение: не получает.
Непереносимость: отрицает. Перенесенные операции: пилоропластика по поводу прободной язвы ДПК. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем. Прием наркотических веществ отрицает.
Контакта с инфекционными больными или носителями отрицает.
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: субиктеричный. Развитие ПЖК: умеренно. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: отсутствуют. Периферические отеки: отсутствуют.
ЧДД: 16 /мин; Дыхание: нормальное. Характер дыхания: везикулярное (нормальное). Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 120 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.; ЧСС: 78 /мин; Ритм сердца: не нарушен. Артериальный пульс: ритмичный.
Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Поджелудочная железа: увеличена. Наличие стула: есть. Оформленность стула: колбасовидный, комковатый (тип). Характер стула: регулярный. Цвет стула: жёлтый. Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь: не пальпируется.
Мочеиспускание: не нарушено. Характер мочеиспускания: безболезненное. Цвет мочи: желтый (обычный).
Склеры: иктеричные.
В области послеоперационного рубца после срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание около 6 см в диаметре свободно в правимое в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный.
04.05.2021 Заключение: Патологических изменений на рентгенограмме органов брюшной полости не выявлено. Рентгеноконтрастных инородных тел на уровне исследования не обнаружено. Описание: Петли кишечника умеренно пневматизированы, патологических уровней газа и жидкости не определяется. Дополнительных патологических теней в брюшной полости не визуализируется. Признаков свободного газа в брюшной полости не выявлено..
04.05.2021 Заключение: легочные поля обоих легких без очаговых и инфильтративных изменений.. Описание: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочные поля обоих легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочные поля прозрачные. Легочный рисунок не изменен. Корни легких расположены обычно, структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, контур ее четкий, ровный. Реберно-диафрагмальные синусы свободные. Средостение не смещено, в размерах не изменено. Сердце, аорта - без особенностей. Костных травматических изменений на уровне исследования не выявлено.
Описание: ПЕЧЕНЬ: Умеренно увеличена. Толщина правой доли 155 мм (N до 140 мм). Толщина левой доли 58 мм (N до 70 мм). Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена. Звукопроводимость не снижена. Структура диффузно неоднородная. Очаговые образования не визуализируется. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Воротная вена не расширена 10 мм (N до 14 мм), проходима. Печёночные вены не расширены, проходимы, расширена пупочная вена до 7 мм. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: деформирован, уменьшен до 55 х8 мм, стенки не утолщены 2 мм, уплотнены, в полости анэхогенное содержимое, в области дна гиперэхогенная взвесь,мелкие конкременты. Паравезикальной инфильтрации не выявлено. Гепатикохоледох не расширен - 5 мм, просвет гомогенный ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Не увеличена. Головка 19 мм (N до 30 мм), тело 14 мм (N до 20 мм), хвост 23 мм (N до 28 мм). Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена. Структура однородная без очаговых изменений. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. СЕЛЕЗЕНКА: Не увеличена 134х45 мм, контуры ровные, структура однородная без очаговых изменений, эхогенность средняя. Интраабдоминальные инфильтраты не визуализируются. Петли кишечника не дилатированы, стенки не утолщены, перистальтируют. Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется. Заключение: Уз-признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы, умеренного увеличения печени, расширения пупочной вены. Деформации и уменьшения желчного пузыря, наличия мелких конкрементов в дне пузыря..
05.05.2021. Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 110 уд.мин. PQ 0,15" QRS 0,09" QT 0,40" Нормальное положение электрической оси сердца..
08.05.2021 Описание: В паренхиме легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Трахея и крупные бронхи не деформированы. Бронхи дифференцируются до уровня субсегментов. Средостение структурно, аорта и магистальные сосуды не расширены. Медиастинальные лимфоузлы не увеличены. Жидкости и газа в плевральных полостях не выявлено. Купола диафрагмы расположены обычно, контуры четкие. Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Мягкие ткани грудной клетки без особенностей. Костных травматических, деструктивных изменений в зоне исследования не определяется. На исследованном уровне отмечается тяжистость и уплотнение парапанкреатической клетчатки и конкременты в желчном пузыре до 6мм. Заключение: КТ-признаков очаговых и инфильтративных изменений легких не выявлено..
K71.1 Цирроз печени смешанного генеза (алкогольный+HCV) класс В по Чайлд -Пью, декомпенсация.
J00 Острая респираторная вирусная инфекция
K72.9 Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Нормохромная анемия легкой степени. Тромбоцитопения. Коагулопатия.
K25.9 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, пилоропластика. Застарелая ссадина лобной области, параорбитальная гематома справа. Ушибы, гематомы локтевых суставов и правой подвздошной области.
Карбамазепин 200 мг. Перорально, 3 раза в сутки утром, днем, вечером,c 04.05.2021 по 10.05.2021 (7 дней);
Спиронолактон 25 мг. Перорально, 1 раз в сутки утром,c 04.05.2021 по 10.05.2021 (7 дней);
Метоклопрамид 10 мг. Внутривенно струйно, 2 раза в сутки утром, вечером,c 04.05.2021 по 08.05.2021 (5 дней);
Дротаверин 40 мг. Внутривенно струйно, 2 раза в сутки утром, вечером,c 04.05.2021 по 05.05.2021 (2 дня);
Натрия хлорид 250 мл. Внутривенно капельно, 2 раза в сутки утром, вечером,c 04.05.2021 по 10.05.2021 (7 дней);
Бисопролол 2.5 мг. Перорально, 1 раз в сутки утром,c 04.05.2021 по 10.05.2021 (7 дней);
Декстроза 500 мл. Внутривенно капельно, 2 раза в сутки утром, вечером,c 05.05.2021 по 10.05.2021 (6 дней);
Кетопрофен 100 мг. В/В, однократно, 19:35 ч.,09.05.2021(1 день);
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: субиктеричный. Развитие ПЖК: умеренно. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: отсутствуют. Периферические отеки: отсутствуют. Дополнительные сведения: Температура тела 37,4 С . Состояние костно-мышечной системы Подробно Степень развития мускулатуры: хорошее. Мышечный тонус: в норме. Состояние суставов: без изменений. Движения суставов: в полном объеме. Состояние органов дыхания ЧДД: 16 /мин; Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Участие грудной клетки в дыхании: равномерное. Характер дыхания: везикулярное (нормальное). Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 120 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.; ЧСС: 78 /мин; Ритм сердца: не нарушен. Артериальный пульс: ритмичный. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: влажный. Размер живота: не увеличен. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Поджелудочная железа: увеличена. Наличие стула: есть. Оформленность стула: колбасовидный, комковатый (тип 2). Характер стула: регулярный. Цвет стула: жёлтый. Подробно Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь: не пальпируется. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено. Характер мочеиспускания: безболезненное. Цвет мочи: желтый (обычный). Состояние органов зрения Склеры: иктеричные.
Исход госпитализации: улучшение
Результат госпитализации: лечение прервано по инициативе пациента
Дополнительная информация: Консультация инфекциониста от 10.05.21 - Острая респираторная вирусная инфекция. Рекомендован перевод в инфекционный стационар.
На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика. Уровень билирубина и трансаминаз уменьшился. Однако находясь в отделении у пациентки отмечалось появление катаральных явления в связи с чем консультирована инфекционистом, установлен диагноз острая респираторная вирусная инфекция, был рекомендован перевод в инфекционный стационар. Однако от перевода и дальнейшего стационарного лечения пациентка категорически отказывается. Настаивает на выписке. Проведена беседа, получен отказ. Учитывая стабильное состояния выписана под наблюдение терапевта. Даны рекомендации.
Наблюдение специалистов: Врач-терапевт
ИсследованияКонтроль клинического анализа крови, биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, АЛТ,АСТ, билирубин, мочевая кислота, холестерин, мочевая кислота) амбулаторно через 14 дней, далее 1 раз в 3 месяца. ЭГДС амбулаторно
Дополнительно: Дополнительно: (цианокобаламин + пиридоксин+тиамин) комбелипен 1 таб 2 раза в день 2 недели урсодезоксихолиевая кислота 250 мг 1 табл х 3 р.д спироналактон (Верошпирон) 25 мг 1 табл утро Лактулоза 30 мл х 1 р.д. утро никотининоил гамма-аминомаслянная кислота (Пикамелон) 50 мг 1 табл х 3 р.д. в течении 7 дней
Дата рождения:25.09.1956 , 64 года, жен.
Дата поступления в стационар:05.05.2021 09:49
Основной диагноз:I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
Осложнения основного заболевания:I11.0 Гипертонический криз от 5.05.21г. НК0
Сопутствующие заболевания:E11.8 сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7% E04.2 Диффузно-узловой нетоксический зоб 2 ст
на головную боль, увеличение в объеме щитовидной железы.
Со слов: Гипертоническакая болезнь более лет, мак АД до 160/90 мм рт.ст., постоянно гипотензивную терапию не принимает. В апреле 2021г обратила внимает на увеличение щитовидной железы. обратилась к уч терапту, проведено УЗИ ЩЖ - выявлен зоб 2ст. В течение последней недели отмечает колебание АД до 160/90 мм рт.ст.
Непереносимость: медикаментозная. Аллерген: пенициллин. Характер аллергической реакции: кожный зуд. Хронические заболевания: ОНМК, ОИМ, СД, БА, ЯБ отрицает. В декабре 2020г перенесла Сovid-19. Сахарный диабет 2 тип, на диете. Прививки: нет. Перенесенные травмы: отрицает. Перенесенные операции: холецитэктомия, кесарево сечение. .
Контакта с инфекционными больными или носителями не было.
В настоящее время: неработающий/пенсионер;
Рост/длина тела: 165 см; Масса тела: 85 кг; Температура: 36,6 ˚C; ИМТ: 31,2 кг/кв.м;
Общее состояние: средней тяжести. Питание: повышенное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Влажность кожи: нормальная. Цианоз: отсутствует. Состояние костно-мышечной системы Повреждения: нет. Состояние органов дыхания Дыхание самостоятельное: естественным путем. Описание характера дыхания: ЧД-18 в мин.
Систолическое давление: 140 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 80 мм.рт.ст.; ЧСС: 88 /мин; Описание ЧСС: правильный. Пульс: 88 /мин; Дефицит пульса: 0 1/мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: твердый пульс. Пульсация тыльных артерий стоп: определяется с обеих сторон. Тоны сердца: ясные. Систолическое дрожание: нет. Область сердца: не изменена. Границы относительной сердечной тупости: в пределах нормы. Границы сердца: не изменены. Верхушечный толчок: не пальпируется.
Эрозивно-язвенные образования: нет. Размер языка: в норме. Живот при пальпации: мягкий. Толстый кишечник: безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Селезенка: не пальпируется. Болезненность селезенки при пальпации: отсутствует. Стул: без патологических изменений. Цвет стула: коричневый. Нижний край печени: не пальпируется.
Мочеиспускание: не нарушено. Моча: без изменений. Область почек: не изменена. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон. Диурез: адекватный.
Консистенция щитовидной железы: плотная. Щитовидная железа: меняет конфигурацию шеи.
06.05.2021 Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 68 уд.мин.. PQ 0,19" QRS 0,09" QT 0,39" Нормальное положение электрической оси сердца.
Описание: Исследование проведено с болюсным введением 100 мл Ультрависта 370. Правая доля щитовидной железы увеличена за счет двух узловых образований размерами: 38х60 мм (в проксимальных отделах) и 43х45 мм в дистальных отделах. Образования неоднородные, с участками некроза, отмечается распространение на перешеек с увеличением его размеров 30х30 мм. Дистальный узел спускается в переднее средостение на 17 мм. Левая доля щитовидной железы размерами 20х60 мм, с наличием гиподенсных мелкоузловых включений. Трахея оттеснена влево по дуге малого радиуса, с сужением до 20%. Отмечается также оттеснение кнаружи обеих внутренних яремных вен, больше справа. Отмечаются мелкие шейные лимфоузлы. На полученных изображениях глотка, гортань без видимой патологии. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Заключение: КТ-картина мультиузлового зоба с преимущественным поражением правой доли щитовидной железы (с интраторакальным компонентом справа).
Описание: "Cвежей" очаговой и инфильтративной патологии не выявлено. В S9-S10 обоих легких определяются субплевральные линейные зоны ретикулярных изменений. Трахея и крупные бронхи проходимы. Жидкости в плевральных полостях не определяется. Значимого увеличения медиастинальных лимфоузлов не отмечено. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Описание щитовидной железы - см. протокол КТ шеи с болюсным контрастированием. Заключение: КТ картина резидуальных изменений после перенесенной вирусной пневмонии (в т.ч. Covid).
Рост/длина тела: 165 см; Масса тела: 85 кг; Температура: 36,6 ˚C; ИМТ: 31,2 кг/кв.м; Площадь поверхности тела: 1,97 кв.м; Жалобы: на головную боль, увеличение в объеме щитовидной железы. . Относительность длительности: сд 2 типа с 2020 года.На момент осмотра пссп не принимает. Со слов гликемия в течение дня на этом фоне до 11 ммоль/лВ апреле 2021г обратила внимает на увеличение щитовидной железы. обратилась к уч терапту, проведено УЗИ ЩЖ - выявлен зоб 2ст . Диагноз: Клинический Сопутствующий сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7% (E11.8) Рекомендации: 1. Контроль гликемии перед завтраком, обедом и ужином 2. Назначение сахароснижающей терапии по результатам гликемического профиля 3.Наблюдение эндокринолога по м/ж. Диагноз: Клинический Сопутствующий Диффузно-узловой нетоксический зоб 2 ст по ВОЗ (E04.8)
Лозартан 50 мг. Внутрь, 2 раза в сутки утром, вечером, 10 дней,c 05.05.2021 по 14.05.2021 (10 дней);
Диета: ОВД 9;
Общие сведения: Жалоб не предъявляет. Т 36,8С. Головная боль и головокружение не беспокоит. Цифры АД стабилизрованы. Общее состояние: удовлетворительное. Питание: повышенное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Влажность кожи: нормальная. Цианоз: отсутствует. Состояние костно-мышечной системы Подробно Повреждения: нет.
Дыхание самостоятельное: естественным путем. Описание характера дыхания: ЧД-18 в мин. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 120 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 80 мм.рт.ст.; ЧСС: 80 /мин; Описание ЧСС: правильный. Пульс: 80 /мин; Дефицит пульса: 0 1/мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: твердый пульс. Пульсация тыльных артерий стоп: определяется с обеих сторон. Тоны сердца: ясные. Систолическое дрожание: нет. Подробно Область сердца: не изменена. Границы относительной сердечной тупости: в пределах нормы. Границы сердца: не изменены. Верхушечный толчок: не пальпируется.
Дата рождения:
27.01.1988, 33 года
Пол: жен
Дата поступления в стационар: 29.04.2021 01:07
Дата выписки из стационара: 04.05.2021 12:46
Основной диагноз: J45.8 Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая приступный период.
Осложнения основного заболевания: J45.8 ДН 1.
Сопутствующие заболевания: E11.7 Сахарный диабет 2 тип. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2ст. Гипертоническая болезнь 3 стадия, АГ 3 степени, риск ССО 4. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП С1. Поликистоз яичников. Реконвалесцент COVID-19 от ноября 2020 г.
Жалобы на кашель с мокротой желтого цвета, чувство нехватки воздуха, приступы удушья в течение дня, учащенное сердцебиение.
Доставлен в стационар: по экстренным показаниям. Со слов: Бронхиальная астма с детства, использует ингаляционный ГКС, Пульмикорт 2 вдоха 2 р/д, Беродуал по потребности - 2 р/д. На учете у пульмонолога, аллерголога. В анамнезе гипертоническая болезнь, АД макс 210/150 мм.рт.ст. Сахарный диабет 2 типа с 2020г. АД адаптирована к 110/70 мм.рт.ст. Острый инфаркт миокарда, ОНМК отрицает. Транзиторные ишемические атаки? Принимает препараты: табл. Метформин 1000 мг 2 р/д, антигипертензивные не принимает. Ухудшение состояния 28.04.2021 г - усилился кашель, участились приступы удушья. 2 раза вызывала СМП, оказана догоспитальная помощь: Преднизолон, Эуфиллин, не госпитализирована. Появилась тахикардия, повторно вызвала СМП ночью 28.04.2021г., направлена в ГКБ.
Наследственность: отягощена по линии матери. Непереносимость: медикаментозная. Непереносимость #2: пищевая. Непереносимость #3: бытовая. Аллерген: Пенициллин, мед, орехи, пыль, животные . Характер аллергической реакции: анафилактический шок. Хронические заболевания: ожирение 2 ст, хронический пиелонефрит, поликистоз яичников, принимает Дюфастон. Перенесенные заболевания: коронавирусная инфекция ноябрь 2020 г . Перенесенные травмы: отрицает. Перенесенные операции: кесарево сечение, тонзиллэктомия. Вредные привычки: курение давно. Дополнительные сведения: В листе нетрудоспособности не нуждается.
Контакта с инфекционными больными или носителями не было. Наркологический анамнез: отрицает
В настоящее время: работающий;
Рост/длина тела: 161 см; Масса тела: 85 кг; Температура: 36,4 ˚C; ИМТ: 32,7 кг/кв.м; Площадь поверхности тела: 1,95 кв.м;
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Конституция: нормостенический. Питание: удовлетворительное.
Цвет кожных покровов: бледный. Развитие ПЖК: избыточно. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: присутствуют. Периферические отеки: пастозность туловища, кистей. Цвет слизистой полости рта: розовая.
ЧДД: 20/мин; Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. SPO2: 98 %; Характер дыхания: жесткое. Хрипы: есть. Характер хрипов: сухие. Описание локализации: в верхних отделах .
Систолическое давление: 110 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.; ЧСС: 110 /мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: умеренного напряжения. Ритм сердца: ритмичный. Тоны сердца: ясные. Область сердца: не изменена. Границы сердца: не изменены.
Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: влажный. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Оформленность стула: оформленный. Характер стула: регулярный. Патологические примеси: отсутствуют. Цвет стула: коричневый. Печень: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется.
Мочеиспускание: свободно. Характер мочеиспускания: безболезненное. Моча: без изменений. Цвет мочи: желтый (обычный). Область почек: не изменена. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
29.04.2021 Описание: На серии компьютерных томограмм органов грудной полости - в паренхиме обоих легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Трахеобронхиальное дерево: развито обычно. Просветы трахеи и бронхов свободны, признаков нарушения бронхиальной проходимости нет. Корни легких: не расширены, с четкими контурами, дополнительных объемных образований, увеличенных лимфатических узлов не содержат. Средостение не смещено, не расширено. Клетчатка переднего и заднего средостения обычной плотности. Структуры средостения дифференцированы. Лимфатические узлы средостения не увеличены в размерах. Сердце и крупные сосуды (сосуды верхней апертуры грудной клетки, грудная аорта, легочный ствол, верхняя полая вена) обычно расположены. Легочный ствол не расширен. Камеры сердца не расширены. Стенки аорты и коронарных артерий без видимых атеросклеротических бляшек. Содержимого в полости перикарда не выявлено. В плевральных полостях : жидкости нет. Костный скелет: без деструктивных изменений. Мягкие ткани: Увеличенных лимфатических узлов в обеих аксиллярных областях нет. Заключение: КТ-данных за наличие дополнительных образований, свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких, а так же данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено..
29.04.2021 Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 117 уд.мин. PQ 0,19". QRS 0,09". QT 0,32" Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки нагрузки на правое предсердие..
29.04.2021 Заключение: ФЖЕЛ 1,77 л. ФЖЕЛ 42%. ОФВ1выд 1,46 л. ОФВ1выд 39%. ОФВ1выд/ФЖЕЛвыд 82,2%. Нарушение проходимости бронхов по обструктивному типу значительно выражено. Жизненная ёмкость легких значительно снижена.
30.04.2021 13:14 Заключение: ФЖЕЛ 2,45л. ФЖЕЛ 72%. ОФВ1выд 1,91 л. ОФВ1выд 65%. ОФВ1выд/ФЖЕЛвыд 78,3%. Нарушение проходимости бронхов по обструктивному типу умеренно выражено. Жизненная ёмкость легких умеренно снижена.
Врач-эндокринолог. 30.04.2021 Жалобы: повышение ад, рост терминальных волос в области подбородка, декольте, нерегулярный менструальный цикл. Доставлен в стационар: по экстренным показаниям. Со слов: Бронхиальная астма с детства, использует ингаляционные ГКС, Пульмикорт 2 в/д 2 р/д, Беродуал по потребности - 2 р/д . На учете у пульмонолога, аллерголога. В анамнезе гипертоническая болезнь, АД макс 210/150 мм рт.ст. Сахарный диабет 2 типа с 2020 г. АД адаптирована к 110/70 мм рт.ст. Острый инфаркт миокарда, ОНМК отрицает. Транзиторные ишемические атаки? Принимает препараты- табл Метформин 1000 мг 2 р/д, антигипертензивные не принимает. Ухудшение состояния 28.04.2021 г - усилился кашель, участились приступы удушья. 2 раза вызывала СМП, оказана догоспитальная помощь - Преднизолон, Эуфиллин, не госпитализирована. Появилась тахикардия, повторно вызвала СМП ночью 28.04.2021 г., направлена в ГКБ.
Диагноз: Клинический Сопутствующий Сахарный диабет 2 типа целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6.5% (E11.8)
Заключение: учитывая сопутствующую терапию ГКС, рекомендован временный перевод на интенсифицированную схему инсулинотерапии. Учитывая жалобы на повышение АД, нерегулярный менструальный цикл, наличие гирсутизма и наличие гиперандрогении по данным лаб. обследования, проведенного на амбулаторном этапе рекомендовано дообследование в плановом порядке для уточнения диагноза.
Рекомендации: 1. Стол 9 2. контроль гликемии перед завтраком, обедом и ужином 3. Метформин отмена - обострение астмы инсулин пролонгированного действия (Ринсулин НПХ, Росинсулин НПХ, Протафан, Биосулин Н) по 4 ед п/к в 09:00 и 21:00 инсулин короткого действия (Ринсулин Р, Росинсулин Р, Актрапид, Биосулин Р) при значениях гликемии перед завтраком, обедом и ужином выше 10 ммоль/л, например (11-14 ммоль/л - 4 ед, 15-17 ммоль/л - 5 ед, 18-20 ммоль/л - 8 ед) 4.На амбулаторном этапе с целью исключения вторичной артериальной гипертензии дообследование 1. УЗИ щитовидной железы. 2. УЗИ почек и надпочечников. 3. Лабораторное обследование: ТТГ, Т4 св. Анализ крови на ренин, альдостерон, калий, натрий - на фоне отмены препаратов для снижения давления под контролем терапевта/кардиолога в стационаре или по месту жительства на 4 недели, (контроль АД возможен с помощью приема Верапамила до 80 мг х 3 р/сут). Забор крови строго максимально через 2 часа после подъёма с постели, перед забором крови сидеть 20-30 мин, за 3 дня до анализа крови потребление соли не ограничивать. Анализ крови на Свободные метанефрины и норметанефрины плазмы - забор крови лежа на спине в течение 30 мин ИЛИ анализ суточной мочи на метнефрин, норметанефрин за 3 дня до иссследования отменить бета - адреноблокаторы, при сердцебиение возможен прием верапамила 40 мг (сбор мочи с реактивом, реактив вылить в банку до начала сбора мочи; первая утренняя порция не собирается, затем собирается ВСЯ моча за день, ночь и первая утренняя следующего дня; объем измерить и записать, небольшое количество отнести на анализ) Суточная моча на кортизол ЛГ,ФСГ, Пролактин, ТТГ, общий тестостерон, ДГЭС на 3-5 день цикла - уточнение диагноза гиперандрогении 5.Повторная консультация эндокринолога с результатами обследований. 6. На амбулаторном этапе продолжить метформин 1000 мг в завтраком, 1500 мг в ужин.
Основной диагноз: J45.8 Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая приступный период.
Осложнения основного заболевания: J45.8 ДН 1.
Сопутствующие заболевания: E11.7 Сахарный диабет 2 тип. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2ст. Гипертоническая болезнь 3 стадия, АГ 3 степени, риск ССО 4. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП С1. Поликистоз яичников. Реконвалесцент Covid-19 от ноября 2020г.
Основной диагноз: J45.8 Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая приступный период.
Осложнения основного заболевания: J45.8 ДН 1.
Сопутствующие заболевания: E11.7 Сахарный диабет 2 тип. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2 ст. Гипертоническая болезнь 3 стадия, АГ 3 степени, риск ССО 4. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП С1. Поликистоз яичников. Реконвалесцент Covid-19 от ноября 2020 г.
Преднизолон30 мг. Внутривенно капельно, при астматическом статусе
Аминофиллин 120 мг.
Натрия хлорид 250 мл. Внутривенно капельно, при астматическом статусе
Ипратропия бромид+Фенотерол 0.5 фл. Ингаляции через небулайзер, 2 раза в сутки утром, вечером, 7 дней, c 29.04.2021 по 05.05.2021
Дексаметазон 8 мг.
Натрия хлорид 250 мл. Внутривенно капельно, 2 раза в сутки утром, вечером, 10 дней c 29.04.2021 по 08.05.2021
Кальция глюконат 1000 мг. Внутривенно струйно, 1 раз в сутки утром, 10 дней c 29.04.2021 по 08.05.2021
Верапамил 40 мг. Внутрь, 2 раза в сутки утром, вечером, 10 дней с 29.04.2021 по 08.05.2021
Метформин 850 мг. Перорально, 2 раза в сутки утром, вечером, 7 дней c 29.04.2021 по 05.05.2021
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) 300 МЕ. Подкожно, 2 раза в сутки утром, вечером, 10 дней c 30.04.2021 по 09.05.2021 Примечание: Инсулин НПХ 4ед в 9.00, 4ед в 21.00
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) 300 МЕ. Подкожно, 3 раза в сутки утром, днем, вечером, 10 дней c 30.04.2021 по 09.05.2021 Примечание: Инсулин Р (короткий) 4ед п/з, 4ед п/о, 4ед п/у.
Диета: ОВД 9;
Объективный статус.Общие сведения. жалоб не предъявляет. Т 36,8С. Бронхообструктивный синдром купирован. Симптомов дыхательной недостаточности нет. Сатурация О2-97% без кислородной поддержки. Приступы бронхиальной астмы не рецидивировали. Урежение ЧСС. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Конституция: нормостенический. Питание: удовлетворительное.
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: бледный. Развитие ПЖК: избыточно. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: присутствуют. Периферические отеки: пастозность конечностей, кистей. Цвет слизистой полости рта: розовая.
Состояние костно-мышечной системыПовреждения: нет.
Состояние органов дыхания ЧДД: 18 /мин; Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. SPO2: 98 %; Описание характера дыхания: ЧД-17 в мин. Характер дыхания: жесткое. Хрипы: нет.
Состояние сердечно-сосудистой системыСистолическое давление: 120 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 80 мм.рт.ст.; ЧСС: 94 /мин; Пульс: 94/мин; Дефицит пульса: 0 /мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: умеренного напряжения. Ритм сердца: ритмичный. Тоны сердца: ясные. Область сердца: не изменена. Границы сердца: не изменены.
Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: влажный. Эрозивно-язвенные образования: нет. Размер языка: увеличен. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Селезенка: не пальпируется. Стул: без патологических изменений. Оформленность стула: оформленный. Характер стула: регулярный. Патологические примеси: отсутствуют. Цвет стула: коричневый. Печень: не пальпируется. Нижний край печени: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется.
Состояние мочеполовой системыМочеиспускание: свободно. Характер мочеиспускания: безболезненное. Моча: без изменений. Цвет мочи: желтый (обычный). Область почек: не изменена. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон. Диурез: адекватный.
Состояние эндокринной системыКонсистенция щитовидной железы: мягкая. Щитовидная железа: не увеличена.
Состояние органов зренияЗрачки: нормальные. Анизокория: нет. Симметрия зрачков: симметричны. Изменения зрачков: D= S. Менингеальный синдром: нет.
Исход госпитализации: улучшение
Результат госпитализации: выписана из стационара
Лечение: 1. Будесонид/формотерол (Симбикорт) 160/4,5мкг 1 ингаляция х 2 раза в сутки. 2. Тиотропия бромид (Спирива респимат 2,5мкг) 1 вдох утром (постоянно) в одно и тоже время суток. 3. Метилпреднизолон 4 мг 1 табл утром в течение 5 дней. 4. Метформин 10000 мг х 2 раза (под контролем уровня глюкозы крови) 5. Верапамил 40 мг 1 табл х 3 раза (под контролем уровня АД). Амбулаторно наблюдение терапевтом, аллергологом пульмонологом, эндокринологом, диетологом, гинекологом по м/ж. Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца.